Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie/Palliativmedizin

Krebs ist ein ungezügeltes Wachstum von zunächst einzelnen Zellen, die zu einem Knoten oder Tumor werden, sich am Entstehungsort zerstörerisch ausbreiten und in andere Regionen des Körpers streuen können. Diese Krebsgeschwülste bedrohen dann schließlich den Körper in seiner Gesamtheit, indem irreparabele Schäden eintreten, die mit dem Leben nicht mehr vereinbar sind.

Krebsheilmittel sind schon im Altertum gebraucht worden z.B. das in einem Papyrus ca. 1.500 Jahre vor Chr. erwähnte Arsen. Damit ist die medikamentöse Bekämpfung des Krebses viel älter als die chirugische Behandlung oder die verhältnismäßig junge Strahlentherapie. Einen richtigen Durchbruch hat die internistische Tumorbehandlung allerdings erst vor ca. 60 Jahren erfahren. Im Jahr 1946 konnte der Beweis angetreten werden, daß mit Nitrogen-Mustard bösartige Tumoren des Menschen zur Rückbildung gebracht werden können. Es wurden in den folgenden Jahren und Jahrzehnten eine Vielzahl neuer Medikamente entwickelt, die die Krebszellen am Wachstum hindern. Aus der Zeit der 60 iger Jahre, in der man allgemein sehr viel von moderner Chemie hielt, stammt auch der Begriff der Chemotherapie, obwohl diese Behandlung keineswegs einer einfachen chemischen Reaktion, oder gar einer "chemischen Reinigung" entspricht.

Die Wirksamkeit einer medikamentöse Krebstherapie beruht auf komplexen und komplizierten biologischen Vorgängen, von denen in den letzten 50 Jahren immer mehr wissenschaftlich aufgeklärt worden sind. Entsprechend dieser biologischen Grundlage müßte die Chemotherapie eigentlich "Biochemotherapie" genannt werden. Sie ist eine biologische Behandlung, die auf naturwissenschaftlichen Erkenntnissen basiert. Das Wissen über die Stoffwechselvorgänge und Wachstumsregulationsmechanismen in den Zellen und insbesondere die Kenntniss über die besonderen Abläufe in den Krebszellen erlaubt zunächst im Laborexperiment die Entwicklung von biologischen Faktoren, die in diese Zellregulation eingreifen können. Ist eine solche Substanz gefunden, die die Krebszelle am Wachstum hindern und abtöten kann, bzw. die Apoptose (programmierte Selbstauflösung der Tumorzelle) einleitet, folgt ein langer Weg der Prüfung und Forschung, um diese Entdeckung schließlich als Krebsbekämpfungsmedikament am Menschen einsetzen zu können. Bei dieser Prüfung müssen Erfahrungen gesammelt werden, die für eine zuverlässige und sichere Anwendung der Krebsmedikamente erforderlich sind.

Die Krebstherapie nutzt bei unterschiedlichen Tumorerkrankungen sehr verschiedene Wege und Ansatzpunkte. Allerdings sind auch die Erfolge sehr unterschiedlich. So können Patienten mit Lymphknotenkrebs vom Typ der Hodgkinschen Erkrankung oder junge Männer mit Hodenkrebs auch in fortgeschrittenen Stadien in ungefähr 90 % der Fälle mit einer Chemotherapie geheilt werden. Bei einigen anderen Krebserkrankungen hat die medikamentöse Therapie nicht so große Erfolge, ist aber dennoch im Sinne einer Verminderung des Tumorwachstums wirksam. Meist wird eine genau abgestimmte Folge verschiedener Therapieformen, nämlich Operation, Chemotherapie, Hormontherapie, Immun-/Antikörpertherapie und Bestrahlung oder Teile davon benötigt, um den Tumor vollständig zu beseitigen.

Wie kann man sich den Ablauf einer Chemo-/Immuntherapie praktisch vorstellen? Nachdem der Patient vollständig untersucht wurde, um das genaue Ausmaß der Krebserkrankung festzustellen und nachdem auch alle wichtigen anderen nicht an der Erkrankung beteiligten Organe auf ihre Funktion überprüft wurden, wird ein individueller Behandlungsplan erstellt. In diesem Behandlungsplan werden meist mehrere Krebsmedikamente kombiniert und so dosiert, daß die Wirkung auf den Tumor verstärkt wird und die unerwünschten Begleiterscheinungen vermindert werden. Die Medikamente werden dann in der Regel als eine Infusion oder Spritze über eine Armvene oder über ein PORT-System dem Körper zugeführt. Diese Infusion läuft meist 2-4 Stunden. Der Patient sitzt dabei in einem bequemen Sessel oder liegt in seinem Bett. Ambulante Patienten können nach der Infusion nach Hause gehen und müssen dann zu einem vereinbarten Termin am nächsten Tag oder nach 2 – 3 Wochen wiederkommen. Es werden in der Regel mehrere Behandlungszykeln gegeben, um eine optimale Wirkung gegen den Krebs zu erreichen. D.h. eine medikamentöse Krebsbehandlung zieht sich in der Regel über einige Monate hin.

Das dem Körper über eine Vene (als Spritze oder Infusion) oder über den Magen (als Tablette) zugeführte Krebsmedikament ist quasi ein falscher Baustein. D.h. das Medikament sieht für die Krebszelle so aus wie ein Baustein zum Wachsen (z.B. ein Vitamin oder eine Aminosäure) und wird deswegen von der Zelle aufgenommen. Da das Medikament aber als Baustein nicht funktioniert, hängt die Zelle in ihrem Teilungsprozeß fest, sie ist arretiert und kann sich nicht mehr weiterentwickeln und geht so zu grunde und stirbt ab (Fachbegriff: Apoptose). Die meisten Chemotherapeutika (wie z.B. Cyclophosphamid, Adriamycin, Fluorouracil, Vincristin, Methotrexat, Pemetrexed, Platin, Taxane und andere) wirken auf diese Weise. Andere Antikrebsmittel setzen an Signalstrukturen der Zelldifferenzierung und der Wachstumsregulation an. Dies wird erreicht durch spezifische Antikörper (z.B. Rituximab, Trastuzumab, Cetuximab, Bevacizumab u.a.) oder bestimmte Signalhemmstoffe (Imatinib, Erlotinib, Sorafinib, Sunitinib, Temsirolimus, Bortezomib u.a.). Man nennt diese Behandlungen auch Immun- oder Target-Therapie.

Aus diesen Medikamenten werden für eine bestimmte Tumorart eine Kombination ausgewählt, die mit unterschiedlichen Wirkprinzipien auf die biologischen Eigenschaften des Tumors abgestimmt ist. Die Kenntnis über die biologischen Eigenschaften eines Tumors erhält man vor allem durch wissenschaftliche Untersuchungen im Zell-Labor (Biomolekulare Forschung).

Um Fakten zu sammeln über die Wirksamkeit einer Krebsbehandlung am Menschen, benötigt man aber große Studien, die weltweit an vielen hunderten und tausenden von Patienten durchgeführt werden. Trotz sehr detaillierter Kenntnisse über die Eigenschaften und Wachstumsmechanismen von Tumorzellen bleiben immer noch viele unbekannte Faktoren, die wir bis heute nicht kennen. Weil es immer noch so viele unbekannte Größen gibt, die die Behandlung von Tumoren beeinflussen, hat die Onkologie als eine der ersten Disziplinen in der Medizin die systematischen klinischen Studien eingeführt. Diese wissenschaftliche Untersuchungsform ist eigentlich nichts anderes als eine besonders sorgfältige und genaue Erfahrungsmedizin. Ein Behandlungskonzept wird als Hypothese formuliert und dann durch eine Studie an vielen hundert Patienten bestätigt oder verworfen. Die Teilnahme an einer Studie bietet dem Patienten besondere Vorteile:
Bei den ersten zu sein, die von der möglicherweise besseren Therapie profitieren
Intensivere Betreuung mit regelmäßigen Untersuchungen und gewissenhafter Dokumentation
Bessere Qualitätskontrolle, weil alle Patientinnen nach strengen, von externen Gutachtern überwachten Richtlinien behandelt werden.

Was heißt das nun praktisch? Nehmen wir mal das Beispiel des Brustkrebses:
Man hat schon vor ca. 50 Jahren die Erfahrung gemacht, dass Patientinnen mit Brustkrebs, die nach der Operation eine Chemotherapie erhalten haben, später seltener Metastasen oder Rezidive erleiden. Vergleicht man nun zwei gleiche Gruppen von Patienten, von denen eine Gruppe mit einer sogenannten adjuvanten Chemotherapie behandelt wird und die andere Gruppe nicht, so stellt man als Faktum fest, dass in der nicht behandelten Gruppe 40 % der Patienten innerhalb von 5 – 10 Jahren wieder Krebs bekommen, in der behandelten Gruppe aber nur 25 %. Diese Erkenntnis war damals revolutionär und wurde nun im Laufe der Jahre durch weitere wissenschaftliche Studien vertieft und ergänzt.

Wir kennen heute eine Reihe prognostischer Faktoren, wie z.B. die Größe des Primärtumors, die Zahl der befallenen Achsellymphknoten, der Hormonrezeptorstatus u.a., aus denen wir ablesen können, wie hoch z.B. das Risiko ist, dass die Krankheit nach erfolgreicher Operation wieder auftritt. An Hand dieser Faktoren können wir die notwendige Therapie in ihrer Intensität individuell auf den Patienten abstimmen. Es gibt weitere Faktoren, die möglicherweise auch von prognostischer Bedeutung sind, wie z.B. genetische Marker, Chromosomenveränderungen in der Tumorzelle oder Produkte aus Tumoren, die im Blut gemessen werden können, oder andere Zelldifferenzierungsmarker. Auch das Aufspüren einzelner schlafender Krebszellen im Knochnmark kann ein prognostischer Faktor sein. Diese Faktoren befinden sich z.Zt. bereits in der klinischen Prüfung und wir erwarten davon in Zukunft noch eine weitere Verfeinerung der Behandlungsstrategien.

Mit einer Verbesserung und Verfeinerung der Behandlungsstrategien ist neben einer Verbesserung der Tumorvernichtung auch eine Optimierung der Verträglichkeit und Verringerung der Nebenwirkungen verbunden. Gerade auch auf diesem Feld der Minimierung der unerwünschten Nebenwirkungen hat man in den letzten Jahren deutliche Fortschritte erzielt. So konnten für eine Reihe von Tumoren wirksame Krebsbehandlungen entwickelt werden, bei denen z.B. das Problem des Haarausfalls praktisch keine Rolle spielt. Dennoch kommen wir auch heute bei einigen Krebs- und Leukämieerkrankungen nicht ohne die Medikamente aus, die auch mit Haarausfall verbunden sein können. Dazu gehören z. B. auch die ganz modernen sehr wirksamen pflanzlichen Antikrebsmittel vom Typ der Taxane (aus der Rinde bzw. den Blättern der Eibe).

Zur Vermeidung von Nebenwirkungen stehen uns heute sehr wirkungsvolle Medikamente zur Verfügung. Die Verhinderung der Übelkeit und des zytostatikabedingten Erbrechens ist z.B. mit Zofran, Kevatril, Emend, Dexamethason u.a. Medikamenten möglich. Mit sogenannten Wachstumsfaktoren kann bei Hochdosistherapie eine rasche Regeneration der Blutbildung angeregt werden, um Infektionen zu verhindern. Viele Medikamente aus dem Bereich der pflanzlichen Wirkstoffe wie Kamille, Salbei, Myrrhe, Fenchel, Echinacin, Pectine, Lectine usw. haben einen festen Platz in der Begleitbehandlung von Tumorerkrankungen. Um unerwünschte Nebenwirkungen erst gar nicht auftreten zu lassen, werden diese Medikamente prophylaktisch bereits von Anfang an eingesetzt.

So wie das Zusammenwirken der verschiedenen Medikamente zu einer erfolgreichen Therapie wird, so ist in der ambulanten und stationären Tumortherapie auch die Zusammenarbeit und das Teamwork der beteiligten medizinischen Personen von entscheidender Bedeutung. Dazu gehören die Krankenschwester, der Facharzt, der Psychologe, die Lymphtherapeutin und die Krankengymnastin, der Schmerztherapeut und vor allem der Hausarzt, der alles in einem für den Patienten optimalen Rahmen koordinieren muss.

Die Erfolge und die Wirksamkeit der Chemo-, Immun- oder Hormontherapie stützt sich auf klare wissenschaftliche Fakten. Wir können mit diesen Therapien bei einigen Krebsarten das Rezidiv (das Wiederauftreten) verhindern, wir können einige Krebsarten heilen, bei anderen Arten das Wachstum stoppen und verzögern oder die schädigenden und schmerzenden Einflüsse des Krebses bekämpfen. Es gibt leider auch eine Reihe von Tumorstadien, bei denen diese Therapien nicht wirksam sind. Jedoch gibt es auch hierfür helfende Behandlungsstrategien, die die individuelle Besonderheiten der Tumorerkrankung und des Patienten berücksichtigen. Dies ist vor allem auch das weite Feld der Palliativmedizin. Ein "Aufgeben", ein "die Flinte ins Korn werfen" oder ein "wir können nichts mehr tun" kennen wir nicht. Dennoch ist es oft schwierig, das Richtige zum richtigen Zeitpunkt zu tun. Mit Augenmaß, viel Erfahrung und Empathie sowie mit Vertrauen gelingt es auch bei schwierigen Krankheitsverläufen für ein realistisches Ziel einen hoffnungsvollen Weg zu finden.